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MODULO DI ISCRIZIONE
** Compilare entro e non oltre il 25 Settembre2006 ** |
COGNOME* |
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NOME* |
DATA DI NASCITA
sesso
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| CODICE FISCALE/PARTITA IVA * |
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PROFESSIONE |
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| Specifcare indirizzo : |
Privato
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Istituto |
INDIRIZZO* |
N.
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NAZIONE |
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FAX |
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E-MAIL* |
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INTESTARE LA FATTURA A: |
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| QUOTE DI PARTECIPAZIONE |
Tutte le quote
sono Iva inclusa |
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PRIMA DEL
30 LUGLIO 2006 |
DOPO IL
30 LUGLIO 2006 |
SOCI SINSEC, SIN, SNO, GIUV
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€ 160,00 |
€ 200,00 |
NON SOCI |
€ 200,00 |
€ 230,00 |
GIOVANI SPECIALIZZANDI |
€ 60,00 |
€ 60,00 |
- Partecipazione al congresso
- Kit congressuale
- Coffee break, lunch come da programma
- Attestato di partecipazione
- Attestato di partecipazione con crediti formativi* (*qualora concessi dal Ministero della Salute) |
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€ 60,00 |
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METODI DI PAGAMENTO |
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Assegno Bancario intestato a Avenue Media srl, non trasferibile |
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Bonifico Bancario sul c/c n° 000000 437531 intestato a Avenue Media srl presso la Banca Popolare dell’Emilia Romagna Ag. 7, via Lame (Bologna) -
ABI 5387, CAB 02406 CIN V |
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Versamento sul conto corrente postale n. 18182402 intestato a Avenue Media srl
specificare in causale: "Titolo del convegno etc.. " |
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CARTA DI CREDITO ON LINE (dati criptati)   
tramite collegamento diretto sicuro verso Istituto di Credito.
All' invio del modulo di iscrizione, con questa scelta di pagamento, sarete reindirizzati automaticamente alla transazione on-line. |
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Legge privacy
Tutti i dati rilasciati verranno raccolti e trattati (in modalità manuale ed informatica) nel rispetto del D.lgs 196/2003 anche per l’eventuale invio di materiale informativo e/o promozionale. I dati non saranno diffusi a soggetti esterni ad eccezione di istituti bancari, società di recapito corrispondenza, aziende da noi incaricate per la gestione dei servizi, la segreteria scientifica e/o il comitato organizzatore del convegno. É Suo diritto chiedere l’aggiornamento o la cancellazione dei Suoi dati, od opporsi al loro utilizzo scrivendo al responsabile e titolare del trattamento: AVENUE MEDIA S.R.L., VIA RIVA RENO, 61 - 40122 BOLOGNA (avenuemedia@avenuemedia.eu).
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI** >> SI
NO
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