Quando l’insonnia diventa cronica. Come è possibile trattarla?

Circa un terzo della popolazione soffre occasionalmente d’insonnia. In forma cronica, l’insonnia affligge il 10-13%della popolazione generale,con alcune categorie di soggettimaggiormente a rischio e con prevalenze di circa il 50% nelle casistiche cliniche.

Non si tratta soltanto di uno spiacevole fastidio notturno, ma di una condizione che può influire negativamente sul funzionamento diurno, sulla qualità della vita, sulla memoria e il funzionamento cognitivo, sulla salute mentale e su altri indicatori di salute. L’impatto dell’insonnia, inoltre, può coinvolgere i genitori o i caregivers, le performances scolastiche, la produttività sul lavoro, la sicurezza alla guida e sui luoghi di lavoro.
L’insonnia può essere definita come la percezione di un sonno insoddisfacente per durata o qualità, pur in presenza di un’adeguata possibilità di dormire e di circostanze favorevoli per soddisfare il bisogno di sonno.

Alcuni fattori psicologici, suscettibili peraltro di trattamento, possono favorire la comparsa del disturbo, che può presentarsi sotto forma di difficoltà ad addormentarsi, di sonno interrotto nella sua continuità o di risveglio finale troppo precoce.
Queste tre caratteristiche possono anche combinarsi nei singoli casi.

Alcuni soggetti riferiscono di dormire male solo a causa di un sonno non ristoratore.
L’insonnia cronica è tradizionalmente distinta in primaria e secondaria.
Oggi, tuttavia, si preferisce parlare d’insonnia comorbida (cioè associata ad altre malattie),
al posto d’insonnia secondaria, definendo come primaria l’insonnia per cui non è possibile
identificare l’associazione con altri disturbi. L’insonnia, infatti, oltre a essere conseguenza di un’altra patologia, potrebbe essere causa della comorbidità.

Non solo, l’associazione potrebbe dipendere anche solo dalla condivisione di alcuni fattori di rischio. Quali che siano le ragioni dell’associazione, l’insonnia può presentarsi in comorbidità con numerose malattie (Tab. 3). Data la molteplicità delle categorie diagnostiche, non è azzardato dire che la base per un buon trattamento dell’insonnia cronica risiede in un corretto inquadramento diagnostico (anamnesi, diari del sonno, questionari, polisonnografia nei casi di sospetta associazione con altri disturbi del sonno
o in soggetti non responders alle terapie). Sono, infatti, molte l’insonnie comorbide a malattie fisiche per le quali sono possibili terapie specifiche, volte a risolvere o alleviare
i sintomi della malattia associata, con secondario miglioramento dell' insonnia.

All’inverso, sono numerosi i farmaci, anche di uso comune, che possono disturbare il sonno notturno. Una riflessione a parte meritano le insonnie comorbide a malattie mentali, per le quali è possibile disporre di specifiche terapie o di interventi di disassuefazione.
Infine, anche per molti dei disturbi del sonno associati a insonnia sono oggi disponibili
interventi terapeutici specifici ed efficaci (es. dimagramento, ventiloterapia e interventi chirurgici nell’OSAS, dopamino agonisti nella RLS). Per quanto riguarda le terapie
farmacologiche, benché nella pratica clinica l’insonnia cronica primaria viene trattata
anche con farmaci off-label,benzodiazepine non discriminano tra i vari sottotipi alpha.

La selettività delle z-drugs sembra essere all’origine della loro maggiore tollerabilità, dei
minori effetti collaterali e dei minori problemi che si verificano alla sospensione del farmaco. I dati di efficacia e di sicurezza provengono dalle osservazioni degli studi clinici randomizzati, la maggior parte dei quali, purtroppo, condotti solo a breve termine.
Solo per eszopiclone e per lo zolpidem-ER (ambedue ancora non in commercio in Italia) sono disponibili studi di efficacia condotti fino a un anno in pazienti che rispondevano ai criteri per la diagnosi d’insonnia primaria, secondo il DSM-IV.

Scarse sono le informazioni riguardo agli effetti a lungo termine sul sonno, sulle attività diurne e sulla qualità di vita. Non stupisce quindi se, con l’eccezione prima del solo eszopiclone e, successivamente, anche dello zolpidem-ER, la Food and Drug Administration
USA (FDA) abbia autorizzato l’uso dei farmaci ipnotici solo per un uso limitato a non più di
35 giorni. Gli effetti collaterali che possono associarsi con questi farmaci includono sedazione residua diurna (soprattutto per quelli a lunga emivita), amnesia anterograda e altri deficit cognitivi, vertigini e incoordinazione motoria, cefalea, diarrea.

Possono verificarsi inoltre insonnia del primo mattino e insonnia rebound alla sospensione
(soprattutto per quelli a breve emivita). Questi effetti avversi sembrano più frequenti nell’anziano e, come detto, sono meno pronunciati per le z-drugs rispetto alle benzodiadepine. Meno noti sono gli effetti collaterali per uso a lungo termine, il rischio di sviluppare tolleranza al farmaco e la persistenza eventuale di effetti benefici alla sua sospensione. È certo, tuttavia, che eszopiclone non ha causato problemi alla sospensione anche dopo uso continuato per un anno. I parametri tradizionalmente usati per dimostrare l’efficacia di un farmaco come ipnotico sono stati la latenza di sonno e il tempo
totale di sonno.

Benché molto importanti, questi parametri non erano in grado di valutare appieno la
capacità del farmaco di garantire la continuità del sonno.
Negli studi più recenti, infatti, è stata inclusa anche e soprattutto la valutazione della veglia dopo l’addormentamento, come indice del mantenimento del sonno.
È per tale motivo che la FDA ha autorizzato per es-zopliclone e zolpidem-ER anche l’indicazione al trattamento dell’insonnia intermedia (da risvegli
intrasonno) oltre all’insonnia iniziale (da difficoltà di addormentamento).
Benché l’uso limitato nel tempo degli agonisti per il recettore delle benzodiazepine non si
associ ad abuso nel breve termine, il problema del rischio di dipendenza è reale e non è
stato ancora sufficientemente studiato.

Anche da questo punto di vista, tuttavia, l’eszopiclone sembra distinguersi dagli altri farmaci. Nel 2005 l’FDA ha approvato anche la commercializazione del ramelteon, un agonista melatoninergico di sintesi, non ancora in commercio in Italia. Il farmaco ha affinità selettive per i recettori MT1 e MT2, che sono presenti nel nucleo soprachiasmatico e sembrano giocare un ruolo nella regolazione del ritmo sonno-veglia. Il farmaco è stato approvato per il trattamento dell’insonnia caratterizzata da difficoltà di addormentamento, senza limitazioni per la durata di uso. Per quanto riguarda l’uso offlabel, non si può nascondere che il farmaco più usato negli Usa per il trattamento dell’insonnia è un antidepressivo, il trazodone. Putroppo, anche per questo farmaco, come per altri antidepressivi ad azione sedativa doxepina, mirtazapina, mianserina, amitriptilina non sono disponibili studi sul trattamento dell’insonnia cronica a lungo termine.

Tutti gli antidepressivi peraltro si caratterizzano per la possibilità di eventi avversi anche
importanti, sollevando dubbi sul rapporto rischio/beneficio legato al loro uso nell’insonnia
primaria. Nei pazienti con storia di abuso di farmaci e anche alcol, gli antidepressivi
sembrano avere un minore rischio di abuso rispetto alle benzodiazepine. Il discorso è
diverso per l’insonnia associata a depressione dove la loro indicazione è indubitabile.
La strategia di trattare il paziente con un solo farmaco, scegliendo un antidepressivo ad azione sedativa in grado di migliorare il sonno mentre cura la depressione, è certamente
seducente e può contribuire a migliorare l’adesione del paziente al trattamento.
Tuttavia, un tale approccio limita di fatto la scelta del farmaco antidepressivo e può esporre il paziente ad una indesiderata sedazione diurna.

La combinazione di un antidepressivo con un ipnotico dotato di 5-6 ore di emivita può
costituire una valida alternativa, permettendo un maggiore ventaglio nelle scelte dell’antidepressivo, e favorendo un rapido miglioramento dell’insonnia, senza esporre il paziente a sedazione diurna. Questo approccio può risultare particolarmente utile se si
sceglie come antidepressivo un SSRI, poiché l’associazione con il farmaco ipnotico può
offrire un immediato sollievo per l’insonnia, riducendo anche eventuali disturbi del sonno provocati dall’antidepressivo SSRI. Se, infatti, l’insonnia può condizionare negativamente
l’adesione del paziente al trattamento antidepressivo,il suo rapido miglioramento favorisce, all’inverso, il superamento dei sintomi somatici della depressione.

La razionalità di questo approccio clinico sembra confermata da alcuni recenti interessanti
trial clinici che hanno evidenziato positivi risultati dall’uso combinato di SSRI e ipnotici
non benzodiazepinici. L’importanza di un attento trattamento dell’insonnia nella
depressione è comunque sottolineata dal fatto che la sua persistenza dopo la remissione dell’episodio depressivo ne aumenta il rischio di ricadute.

Gian Luigi Gigli Cattedra
di Neurologia, Università di Udine e Dipartimento di Neurologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Santa Maria della Misericordia, Udine.